De Curatieve GGZ moet binnen één van de onderstaande settingen worden geleverd:

• Setting 1: Ambulante setting (behandeling zonder verblijf) waarbij de zorg is geleverd door een vrijgevestigde zorgaanbieder conform kwaliteitsstatuut sectie II
• Setting 2: Ambulante setting (behandeling zonder verblijf) waarbij de zorg monodisciplinair is geleverd in een instelling conform kwaliteitsstatuut sectie III.
• Setting 3: Ambulante setting (behandeling zonder verblijf) waarbij de zorg multidisciplinair (door meer dan twee verschillende soorten behandelaren) is geleverd in een instelling conform kwaliteitsstatuut sectie III.
• Setting 4: Zorgverlening die wordt gekwalificeerd als ‘Outreachend’. Dit houdt in dat de zorgverlening plaatsvindt buiten de instelling en door een multidisciplinair team wordt geleverd
• Setting 5: Klinische setting (behandeling met verblijf).
• Setting 6: Klinische setting (behandeling met verblijf) waarin in een instelling forensische en beveiligde zorg wordt geleverd.
• Setting 7: Ambulante setting (behandeling zonder verblijf) waarin forensische en beveiligde zorg wordt geleverd.
• Setting 8: setting waarin hoogspecialistische multidisciplinaire zorg wordt geleverd. Dit kan zowel ambulant (zonder verblijf) als klinisch (met verblijf) plaatsvinden. Deze zorg kan uitsluitend worden gedeclareerd door een door ons gecontracteerde zorgaanbieder.

Voor iedere setting geldt dat er alleen aanspraak op vergoeding bestaat als er een medische noodzaak is voor behandeling in de desbetreffende setting. Op basis van de zorgvraag wordt de setting bepaald. Het genoemde kwaliteitsstatuut betreft door de beroepsgroep vastgestelde normen.

De verzekerde maakt aanspraak op Curatieve GGZ zonder verblijf (setting 1, 2, 3 en 8) zoals hieronder omschreven, wanneer sprake is van een DSM stoornis. Het betreft zorg zoals psychiaters en klinisch psychologen die plegen te bieden, zonder dat opname in een psychiatrisch ziekenhuis (instelling voor specialistische psychiatrische zorg) of op een psychiatrische afdeling in een ziekenhuis (instelling voor medisch specialistische zorg) plaatsvindt. De zorg is gericht op de diagnostiek en behandeling van psychische stoornissen
voor verzekerden van 18 jaar en ouder, of op het herstel of het voorkomen van verergering van een psychische stoornis voor verzekerden van 18 jaar en ouder.

Verwijzing

De verzekerde maakt uitsluitend aanspraak op Curatieve GGZ zonder verblijf na verwijzing van de huisarts, bedrijfsarts, medisch specialist, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, SEH-arts, straatdokter of regiebehandelaar in de Curatieve GGZ. Dit geldt niet voor crisiszorg. Wel is per direct een verwijzing nodig voor de eventuele behandeling die plaatsvindt nadat de acute situatie voorbij is.

De verzekerde maakt aanspraak op Outreachende curatieve GGZ (setting 4) zoals hieronder omschreven, wanneer sprake is van een DSM stoornis.

Outreachende curatieve GGZ omvat Curatieve GGZ die overwegend plaatsvindt op een locatie buiten de GGZ-instelling. Voorbeelden van locaties zijn thuis bij de verzekerde, op kantoor, of elders zoals in het park. Voorbeelden van outreachende zorg zijn FACT (Flexible Assertive Community Treatment) en IHT (intensive hometreatment). 

Curatieve GGZ in de setting outreachende (setting 4) betreft zorg zoals psychiaters en klinisch psychologen die plegen te bieden, zonder dat opname in een psychiatrisch ziekenhuis (instelling voor specialistische psychiatrische zorg) of op een psychiatrische afdeling in een ziekenhuis (instelling voor medisch specialistische zorg) plaatsvindt en waarbij de zorgverlening overwegend plaatsvindt op een locatie buiten de GGZ-instelling. De zorg is gericht op de diagnostiek en behandeling van psychische stoornissen voor verzekerden van 18 jaar en ouder, of op het herstel of het voorkomen van verergering van een psychische stoornis voor verzekerden van 18 jaar en ouder. 

De setting outreachend geldt voor wijkgerichte zorg die wordt geleverd door een multidisciplinair team. De zorg in de setting outreachend is flexibel georganiseerd, in locaties en in intensiteit. Het betreft vaak onplanbare zorg. De zorg is patiënt-volgend in tijdstippen en er is beschikbaarheid van zorg geregeld buiten kantoortijden. Er is aantoonbaar nauwe samenwerking en goede afstemming met de crisisdienst, huisarts, familie of andere naasten, en andere hulpverleners of ketenpartners die van belang zijn voor een individuele patiënt. Indien nodig wordt de zorg op proactieve wijze geleverd als de patiënt (tijdelijk) zorgmijdend is en diens psychische toestand dat rechtvaardigt.

Verwijzing

De verzekerde maakt uitsluitend aanspraak op outreachende curatieve GGZ na voorafgaande schriftelijke verwijzing van de huisarts, regiebehandelaar in de Curatieve GGZ of medisch specialist conform het Besluit verwijzingen GGZ. Dit geldt niet voor crisiszorg. Wel is een verwijzing nodig voor de eventuele behandeling die plaatsvindt nadat de crisissituatie voorbij is.

De verzekerde maakt aanspraak op Curatieve GGZ met verblijf (setting 5 en 8) zoals hieronder omschreven, wanneer sprake is van een DSM stoornis.

Curatieve GGZ met verblijf omvat de zorg zoals psychiaters en klinisch psychologen die plegen te bieden, in combinatie met opname in een psychiatrisch ziekenhuis (instelling voor specialistische psychiatrische zorg) of op een psychiatrische afdeling in een ziekenhuis (instelling voor medisch specialistische zorg). De opname moet noodzakelijk zijn in het kader van de diagnostiek en specialistische behandeling van (zeer) complexe psychische stoornissen voor verzekerden van 18 jaar en ouder, dan wel op het herstel of het voorkomen van verergering van een psychische stoornis voor verzekerden van 18 jaar en ouder.

Wij vergoeden bij Curatieve GGZ met verblijf tevens de tijdens het verblijf noodzakelijk ingezette: verpleging, geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen. Wij vergoeden bij verblijf voor maximaal 1.095 dagen (drie jaar):

1. de specialistische psychiatrische behandeling en het verblijf;
2. de verpleging, verzorging en paramedische zorg die bij de behandeling horen tijdens het verblijf.

Bij de telling van de 1.095 dagen gelden de volgende regels:

1. wordt uw opname korter dan 31 dagen onderbroken, dan tellen de dagen dat de onderbreking duurt niet mee bij de 1.095 dagen. Wel wordt na de onderbreking verder geteld;
2. wordt uw opname langer dan 30 dagen onderbroken, dan beginnen we opnieuw te tellen en heeft u na die onderbreking dus weer recht op vergoeding van de zorg voor 1.095 dagen;
3. wordt uw opname onderbroken voor weekend- en vakantieverlof, dan tellen deze dagen van onderbreking mee voor de berekening van de 1.095 dagen.

De volgende vormen van opname tellen ook mee bij het berekenen van de 1.095 dagen:

1. niet-psychiatrische ziekenhuisopname;
2. verblijf in een revalidatiecentrum met revalidatie als doel.

Verwijzing

De Verzekerde maakt uitsluitend aanspraak op outreachende curatieve GGZ na voorafgaande schriftelijke verwijzing van de huisarts, bedrijfsarts, regiebehandelaar in de Curatieve GGZ of medisch specialist conform het Besluit verwijzingen GGZ. Dit geldt niet voor crisiszorg. Wel is een verwijzing nodig voor de eventuele behandeling die plaatsvindt nadat de crisissituatie voorbij is.

De verzekerde maakt aanspraak op Curatieve GGZ met verblijf (setting 6 en 7) zoals hieronder omschreven, wanneer sprake is van een DSM stoornis.

Forensische en beveiligde zorg binnen de beveiligde omgeving.

Curatieve GGZ in een forensische en beveiligde setting omvat de zorg zoals psychiaters en klinisch psychologen die plegen te bieden. Klinische behandeling van patiënten die zijn aangewezen op zorg in een beveiligde setting (zowel materieel als de inzet van personeel). De zorg wordt geleverd in een besloten en beveiligde gespecialiseerde voorziening. Er worden (delict)gevaarlijke patiënten behandeld zonder een strafrechtelijke titel.

Forensische en beveiligde zorg buiten de beveiligde omgeving.

Curatieve GGZ in een forensische en beveiligde setting omvat de zorg zoals psychiaters en klinisch psychologen die plegen te bieden. Forensische en beveiligde zorg omvat de behandeling en begeleidingsactiviteiten van patiënten die zijn aangewezen op zorg in een forensische setting buiten de beveiligde omgeving van een kliniek. Er worden (delict)gevaarlijke patiënten behandeld zonder een strafrechtelijke titel.

Verwijzing

De Verzekerde maakt uitsluitend aanspraak op forensische en beveiligde zorg na voorafgaande schriftelijke verwijzing van de huisarts, bedrijfsarts, regiebehandelaar in de Curatieve GGZ of medisch specialist conform het Besluit verwijzingen GGZ. Dit geldt niet voor crisiszorg. Wel is een verwijzing nodig voor de eventuele behandeling die plaatsvindt nadat de crisissituatie voorbij is.

Jeugdhulp (verzekerde jonger dan 18 jaar) wordt vergoed via de gemeente.

Vrijgevestigde zorgaanbieders zijn niet gecontracteerd, omdat de opgebouwde specifieke expertise op het gebied van zorg aan verzekerden alleen aanwezig is bij bepaalde instellingen, die ook zorgcontinuïteit garanderen.